CATTEDRA DI               NEUROCHIRURGIA - CENTRO DI NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE E               STEREOTASSICA - CAMPUS UNIVERSITARIO "SALVATORE VENUTA" - VIALE EUROPA -               88100 CATANZARO

Prof. A. Lavano
Prof. F. Signorelli
Dott. D. Chirchiglia
Dott. G. Volpentesta
Dott. C. Stroscio 
Dott.ssa  G. Guzzi

CASI CLINICI

Trattamento della spasticita' cronica mediante somministrazione intratecale di baclofen a cura del Prof. Angelo Lavano

Molti pazienti sono affetti da spasticità grave a carattere cronico.
Il controllo di questa affezione può presentare notevoli difficoltà e può influire negativamente anche sulle più semplici attività quotidiane del paziente.
Il trattamento tradizionale della spasticità include la terapia riabilitativa e la somministrazione orale di farmaci, fra cui il baclofen.
Il 30% circa dei pazienti non risponde a questa terapia o si verificano effetti collaterali intollerabili a seguito della somministrazione di dosi efficaci.
Fino ad alcuni anni fa l'unica opzione disponibile per questi pazienti era costituita da procedure neurochirurgiche distruttive.
La somministrazione intratecale di baclofen (Lioresal) mediante un sistema di infusione programmabile totalmente impiantato costituisce oggi un'alternativa terapeutica reversibile alle procedure neurochirurgiche distruttive.
Sono stati condotti estesi studi che hanno dimostrato l'efficacia del baclofen somministrato per via intratecale, sia in relazione alla scala di Ashworth della spasticità che alla frequenza degli spasmi. La riduzione della spasticità viene mantenuta anche a lungo termine.

La somministrazione di dosi estremamente basse di baclofen direttamente nello spazio subaracnoideo consente maggiore efficacia e ridotti effetti collaterali.
· Nel 97% dei pazienti si ottiene una risposta positiva a seguito di iniezione intratecale di baclofen di prova.
· Una volta effettuato l'impianto della pompa è stato verificato a distanza di un anno che il 97% dei pazienti continua la terapia
· Solitamente le dosi non vengono aumentate significativamente durante la terapia.
I pazienti che ottengono riduzione perdurante nel tempo della spasticità beneficiano di vantaggi secondari che portano ad una maggiore indipendenza personale e a un miglioramento della qualità della vita.
Fra i benefici osservati si includono:
· Maggiore indipendenza nei trasferimenti, nell'alimentazione e nella gestione personale.
· Sollievo dal dolore associato agli spasmi
· Diminuzione dei disturbi del sonno, spesso ottenibili mediante regolazione della dose notturna programmata
· Miglioramento dei problemi di controllo intestinale e vescicale
· Diminuzione degli effetti collaterali tipici dei farmaci antispastici
· Miglioramento emozionale e ripresa del lavoro o della frequenza scolastica.

Aspetti tecnici

Preselezione clinica:
La preselezione dei pazienti per il trattamento del baclofen intratecale si basa sui seguenti criteri:
· pazienti affetti da spasticità severa (durata superiore a 12 mesi) secondaria a lesioni del midollo spinale o a lesioni cerebrali di origine traumatica o dovuta a malattie demielinizzanti quali sclerosi multipla o ad una invalidità motoria di origine cerebrale con predominanza spastica
· la spasticità deve essere resistente al trattamento con baclofen per via orale o sono presenti gravi effetti collaterali legati al dosaggio del baclofen assunto per tale via.
· non devono essere presenti controindicazioni al baclofen di natura farmacologica.
Il consenso del paziente può essere ottenuto solo dopo che questo è stato preventivamente informato circa le restrizioni (necessità di consultazioni regolari ed aggiustamento costante della dose di baclofen) ed i limiti della terapia.

Test della somministrazione intratecale del baclofen

Tale test è una fase essenziale prima di prendere in considerazione un eventuale impianto di una pompa programmabile nei pazienti che soddisfano i criteri di preselezione.
Scopo del test è di individuare la tolleranza individuale, valutare l'efficacia della somministrazione intratecale e fissare la dose di baclofen che sia efficace per 8-12 ore.
Per l'effettuazione del test può essere utilizzato un catetere lombare subaracnoideo esterno o un sistema impiantato tipo porta di accesso per la somministrazione intratecale di farmaci che consente una sperimentazione più prolungata rispetto al catetere lombare.
Indipendentemente dalla precedente dose orale, la prima dose di baclofen somministrata per via intratecale deve essere molto bassa in modo da stabilire la tolleranza individuale del paziente ed è in genere di 25 microg.; successivamente la dose viene aumentata progressivamente fino ad ottenere una dose efficace per 8 - 12 ore senza però mai superare la soglia dei 100 microg./die.
Nei pazienti in cui si ottiene una accettabile riduzione della spasticità con dosi intratecali di baclofen non superiori ai 100 microg./die si procede all'impianto del sistema di infusione. Vengono esclusi dall'impianto i pazienti che non sono stati responsivi ad una dose massima di baclofen di 100 microg./die e quelli in cui si è verificata una eccessiva efficacia del farmaco alle dosi minime con conseguente perdita della spasticità utile agli arti inferiori (che impedisce al paziente di mantenere la stazione eretta e di camminare), accompagnata dalla riduzione della performance motoria agli arti superiori.

Tecnica di impianto

Il sistema di infusione al momento più affidabile ed evoluto è il SynchroMed Medtronic formato da un catetere lombare subaracnoideo, da una pompa peristaltica miniaturizzata programmabile ed impiantabile e da un programmatore esterno.
La tecnica di impianto è semplice e può essere eseguita in anestesia locale: in alcuni casi si ricorre alla anestesia generale per espressa richiesta del paziente o per eccessiva contrattura muscolare dovuta agli spasmi.
Il catetere lombare viene introdotto per via per cutanea nello spazio subaracnoideo con l'ausilio di un ago di Tuohy e la sua estremità distale viene collocata sotto controllo fluoroscopico a livello del rigonfiamento lombare (D10-L1).
L'estremità prossimale del catetere viene quindi tunnellizata nel sottocute e collegata ad una pompa programmabile peristaltica che viane impiantata in una tasca sottocutanea ricavata nella parete addominale anteriore o laterale del torace.
La pompa impiantata può essere programmata tramite il programmatore esterno per somministrazione di diversi livelli di infusione nonché per schemi con livelli da ripetersi ciclicamente.
Il profilo ottimale di somministrazione può essere determinato singolarmente per ciascun paziente.

Rifornimento della pompa

Il serbatoio della pompa deve essere rifornito periodicamente.
La procedura di rifornimento consiste nel vuotare, riempire e riprogrammare la pompa.
Gli intervalli di rifornimento variano a seconda delle dimensioni del serbatoio, della concentrazione del farmaco e della dose necessaria e vanno in genere da 4 a 12 settimane.
Lo svuotamento ed il rifornimento del serbatoio vengono effettuati mediante l'inserimento percutaneo di un ago tipo Huber che attraversa il setto autosigillante della pompa. Tale setto può essere punto 500 volte senza perdita della propria capacità di autorichiudersi.

Complicazioni

Le complicazioni possono essere di origine tecnica, infettiva e farmacologica
a) Complicanze tecniche.
- Guasto della pompa (raro)
- Deconnessione del catetere subaracnoideo
- Dislocamento del catetere subaracnoideo

b) Complicanze infettive
- Sepsi locale intorno all'impianto sottocutaneo
- Meningite (rara)

c)Complicanze farmacologiche
- Overdose (legata a guasto dell'apparecchio o errore nella programmazione della pompa): può provocare disturbi che vanno dalla ipotonia muscolare diffusa al torpore, al coma con depressione respiratoria.
I disturbi sono solitamente transitori e necessitano dell'impiego di fisostigmina (antidoto non specifico del baclofen) solo nei casi di coma e depressione respiratoria.

Conclusioni

L'esperienza maturata fino ad oggi nei diversi centri, il miglioramento delle pompe programmabili con riserve sufficienti, il cui funzionamento è assolutamente affidabile ed il cui costo è accettabile, unitamente alla farmacocinetica del baclofen e all'impiego di agonisti specifici hanno confermato il ruolo importante svolto da questa nuova tecnica nel trattamento della spasticità.
I vantaggi derivanti da tale tecnica derivano dal fatto che essa è conservativa, non invasiva, reversibile e selettiva nell'eliminare l'ipertonia e nell'inibire i riflessi mono e polisinaptici senza modificare i movimenti volontari residui.
Gli svantaggi derivanti dal suo impiego scaturiscono da una certa variabilità dell'effetto nei singoli pazienti e dalla necessità di determinare con precisione le dosi individuali necessarie.

 

Casi clinici

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