CATTEDRA DI               NEUROCHIRURGIA - CENTRO DI NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE E               STEREOTASSICA - CAMPUS UNIVERSITARIO "SALVATORE VENUTA" - VIALE EUROPA -               88100 CATANZARO

Prof. A. Lavano
Prof. F. Signorelli
Dott. D. Chirchiglia
Dott. G. Volpentesta
Dott. C. Stroscio 
Dott.ssa  G. Guzzi

CASI CLINICI

La stimolazione dei nervi sacrali nelle disfunzioni croniche dello svuotamento vescicale  a cura del Prof. Angelo Lavano

I problemi di controllo vescicale ( definiti anche "disfunzioni della minzione" ) impediscono all'individuo di controllare quando e con quale frequenza urinare.
Essi possono avere effetti devastanti sulla vita in quanto interferiscono sempre con le attività quotidiane, provocando imbarazzo e frustazione.
In un certo numero di pazienti affetti da incontinenza le terapie farmacologiche tradizionali supportate da regimi dietetici particolari si dimostrano inefficaci; nei pazienti poi con disturbi da ritenzione il cateterismo intermittente comporta l'insorgenza di frequenti infezioni urinarie.
La stimolazione dei nervi sacrali (SNS) può migliorare i sintomi della disfunzione cronica dello svuotamento vescicale refrattari ai trattamenti tradizionali. Questa nuova terapia utilizza un sistema di neurostimolazione impiantabile per neuromodulare i nervi sacrali ( di solito a livello di S3). Essa è indicata nel trattamento della:
· Incontinenza da urgenza urinaria: perdita non controllata di urina con necessità improvvisa ed urgente di urinare (iperreflessia del muscolo detrusore della vescica)
· Difficoltà di svuotamento vescicale: ritenzione urinaria o disfunzioni dello svuotamento vescicale, come esitazione o intermittenza (mancanza di contrattilità del muscolo detrusore della vescica od iperattività dello sfintere uretrale)
· Sindrome di urgenza-frequenza e pollachiuria: necessità imperiosa di urinare e emissione frequente di piccole quantità di urina senza una incontinenza significativa, di natura grave e protratta.
· Dolore pelvico cronico: grave dolore pelvico cronico associato o non associato a disturbi urologici funzionali

Selezione del paziente

Prima di procedere all'impianto del sistema di neurostimolazione è necessario effettuare un test di valutazione del sistema nervoso periferico con un periodo di stimolazione di prova. Tale test è utilizzato per valutare l'efficacia terapeutica della stimolazione sulla disfunzione dello svuotamento vescicole. Esso viene effettuato mediante stimolazione elettrica dei nervi sacrali.
In anestesia locale e mediante tecnica percutanea viene introdotto attraverso il forame sacrale S3 un elettrocatetere temporaneo che viene collegato ad uno stimolatore esterno.
Viene quindi intrapreso un periodo di stimolazione di prova della durata di 3-5 giorni durante il quale il paziente avverte un leggero formicolio nella regione perineale e si valuta la risposta dei sintomi alla stimolazione: terminato tale periodo si rimuove l'elettrocatetere e si controlla il paziente per individuare l'eventuale ricomparsa degli stessi.
Se i sintomi si ripresentano bisogna considerare l'opportunità di impiantare un sistema permanete. I pazienti sono considerati idonei all'impianto definitivo se, durante il test di prova, hanno ottenuto un notevole sollievo dei sintomi.

Impianto

Il sistema di stimolazione permanente è costituito da:
· un generatore di impulsi programmabile per via telemetrica,
· un elettrocatetere quadripolare per la stimolazione del nervo sacrale
· un cavo di estensione sottocutanea che collega l'elettrocatetere al generatore di impulsi. L'impianto viene effettuato con una procedura chirurgica in anestesia generale che dura in genere da 2 a 3 ore.
Si pratica una incisione sopra il sacro ed individuato il forame precedentemente prescelto durante il test di stimolazione esterna, si introduce al suo interno l'elettrocatetere quadripolare.
Si tunnellizza quindi il cavo di estensione sottocutanea dall'elettrocatetere fino ad una tasca sottocutanea praticata nella parte bassa dell'addome e all'interno della quale viene collocato il generatore di impulsi.
Ad impianto completato il medico imposta i parametri di stimolazione sul generatore di impulsi mediante un programmatore telemetrico esterno.
Al paziente viene consegnato un piccolo programmatore portatile mediante il quale egli stesso può controllare i tempi di esecuzione e la durata della terapia e modificare alcuni parametri di essa all'interno delle limitazioni poste dal medico, oppure un semplice magnete che consentirà solo l'accensione e lo spegnimento del neurostimolatore.

Il ritorno alla quotidianità

Una volta uscito dall'ospedale il paziente dovrà imparare a vivere con il neurostimolatore e per far ciò dovrà adottare alcuni accorgimenti.
Innanzitutto dovrà evitare i campi magnetici che possono provocare una stimolazione inappropriata per modifica dei parametri impostati dal medico: farà quindi attenzione a non attraversare dispositivi antifurto (supermercati) o dispositivi di rilevazione quali quelli presenti nelle banche o negli aeroporti.
Dovrà inoltre mantenere il magnete per l'accensione/spegnimento lontano da carte di credito, carte telefoniche e fare attenzione a non subire traumi lungo il sistema impiantato.
Dovrà consultare il medico che ha effettuato l'impianto prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento o esame medico (Risonanza Magnetica, ultrasuoni, diatermia, elettrocauterizzazione).

Visite mediche di controllo e sostituzione del neurostimolatore

Nei primi mesi dopo l'impianto il paziente dovrà effettuare periodiche visite di controllo per il monitoraggio del sistema ma, se non sopraggiungono problemi con il passare del tempo, tali visite diventeranno meno frequenti.
Il monitoraggio viene effettuato dal medico in maniera del tutto indolore con il programmatore telemetrico.
Il neurostimolatore dovrà essere sostituito nel giro di 4-5 anni perché le batterie si scaricano. L'intervento di sostituzione viene condotto in anestesia locale ed è estremamente breve.

Efficacia

Il trattamento delle disfunzioni della minzione con la stimolazione dei nervi sacrali consente una significativa riduzione dei sintomi ed un evidente miglioramento della qualità di vita del paziente. Tale terapia è sicura e reversibile.

 

Casi clinici

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