CATTEDRA DI               NEUROCHIRURGIA - CENTRO DI NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE E               STEREOTASSICA - CAMPUS UNIVERSITARIO "SALVATORE VENUTA" - VIALE EUROPA -               88100 CATANZARO

Prof. A. Lavano
Prof. F. Signorelli
Dott. D. Chirchiglia
Dott. G. Volpentesta
Dott. C. Stroscio 
Dott.ssa  G. Guzzi

CASI CLINICI

I sistemi neuromodulatori impiantabili nel trattamento del dolore cronico a cura del Prof. Angelo Lavano


Le terapie attuate mediante impianti di sistemi di neuromodulazione si rivolgono a quei pazienti selezionati affetti da dolore cronico per i quali siano stati effettuati i trattamenti tradizionali (terapia medica e chirurgica) senza un risultato antalgico soddisfacente o a prezzo di effetti collaterali non accettabili e destinati quindi in alternativa solo alle tecniche neurolesive.
I miglioramenti derivanti da tali terapie per il controllo del dolore includono: - riduzione del dolore di almeno il 50% - consumo interrotto o fortemente ridotto di farmaci analgesici per via orale - miglioramento delle attività quotidiane e maggiore livello di attività
I sistemi neuromodulatori si distinguono in:
· Neurostimolatori (sistemi per la neuromodulazione elettrica) composti da un elettrocatetere collocato nello spazio epidurale midollare e collegato a un generatore di impulsi sottocutaneo.
· Microinfusori (sistemi per la neuromodulazione farmacologia) composti da un catetere, collocato nello spazio intratecale e talvolta epidurale midollare, collegato a un microinfusore sottocutaneo.

Neurostimolatori

Il primo neurostimolatore fu impiantato da Shealey nel 1967: trenta anni di sviluppo tecnologico hanno condotto agli attuali neurostimolatori caratterizzati dalla flessibilità di programmazione e dalla possibilità per il paziente di intervenire - mediante un telecomando tascabile ed entro certi limiti predefiniti dal medico - nella regolazione del dispositivo, finalizzata all'ottenimento della migliore qualità di vita possibile.
Il sistema di neurostimolazione è costituito da un elettrocatetere quadripolare, da un generatore di impulsi e da un programmatore telemetrico. L'impianto viene effettuato in due tempi, ambedue praticati in anestesia locale.
Nella prima fase viene introdotto un elettrocatetere quadripolare nello spazio epidurale, con tecnica percutanea mediante un ago di Thuoy e sotto controllo fluoroscopico; lo stesso viene collegato temporaneamente, con una sottile estensione per cutanea, ad uno stimolatore esterno e il paziente viene sottoposto ad un periodo di stimolazione di prova di durata variabile (1-3 settimane).
Durante tale stimolazione se l'elettrocatetere è stato piazzato correttamente il paziente avvertirà nella zona dolorosa una piacevole parestesia (formicolio) che attenuerà la sintomatologia algica. Se il risultato ottenuto è soddisfacente (riduzione di almeno il 50% del dolore) si passa alla seconda fase che consiste nel collegare l'elettrocatetere, tramite una prolunga sottocutanea, ad uno generatore di impulsi impiantato in una tasca sottocutanea in fossa iliaca sinistra.
La regolazione dei parametri di stimolazione del dispositivo viene effettuata in modo non invasivo per mezzo di un apposito programmatore telemetrico.
Al paziente viene consegnato un piccolo programmatore portatile mediante il quale egli stesso può avviare o spegnere lo stimolatore e modificare alcuni parametri all'interno delle limitazioni poste dal medico.


Il ritorno alla quotidianità

Una volta uscito dall'ospedale il paziente dovrà imparare a vivere con il neurostimolatore e per far ciò dovrà adottare alcuni accorgimenti.
Innanzitutto dovrà evitare i campi magnetici che possono provocare una stimolazione inappropriata per modifica dei parametri impostati dal medico: farà quindi attenzione a non attraversare dispositivi antifurto (supermercati) o dispositivi di rilevazione quali quelli presenti nelle banche o negli aeroporti.
Dovrà consultare il medico che ha effettuato l'impianto prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento o esame medico (Risonanza Magnetica, ultrasuoni, diatermia, elettrocauterizzazione).

Visite mediche di controllo e sostituzione del neurostimolatore

Nei primi mesi dopo l'impianto il paziente dovrà effettuare periodiche visite di controllo per il monitoraggio del sistema ma, se non sopraggiungono problemi con il passare del tempo, tali visite diventeranno meno frequenti.
Il monitoraggio viene effettuato dal medico in maniera del tutto indolore con il programmatore telemetrico.
Il neurostimolatore dovrà essere sostituito nel giro di 5-6 anni perché le batterie si esauriscono. L'intervento di sostituzione viene condotto in anestesia locale ed è estremamente breve.

Microinfusori

I microinfusori impiantabili sono sistemi di erogazione intratecale di farmaci antalgici (morfina o morfina+anestetico) che vengono periodicamente riforniti mediante l'introduzione di una siringa nel serbatoio attraverso un apposito setto di accesso palpabile sottocute con una procedura semplice ed eseguibile ambulatoriamente.
La somministrazione intratecale, cioè direttamente nel liquido cerebrospinale, di morfina consente di ottenere un ottimo effetto antalgico con dosi molto minori di quelle richieste per la somministrazione orale (1/100) e con un numero minore di effetti collaterali. Essi sono costituiti da un catetere intratecale collegato ad una pompa. Tale pompa può essere di diverso tipo:
1) pompa peristaltica miniaturizzata con serbatoio da 18 ml, alimentata elettricamente e controllata da un microprocessore, programmabile dall'esterno in radiotelemetria mediante un programmatore. Tale pompa consente varie modalità di infusione (bolo singolo, boli differiti, continua, circadiana) a seconda delle esigenze del paziente.
2) pompa per infusione costante mediante propulsione a gas con serbatoio da 20 - 60 ml e flussi da 0,5 - 1,5 ml/die.
3) pompa per infusione di boli singoli da 1 ml ciascuno attivabile dal paziente con una semplice pressione sull'erogatore sottocutaneo.

L'impianto del microinfusore viene effettuato solitamente in anestesia locale.
Prima di effettuare l'impianto è consigliabile una prova di screening con morfina intraspinale somministrata mediante rachicentesi o cateterino intratecale: sono indicati per l'impianto i pazienti che registrano una riduzione del dolore pari o superiore al 50%.
L'impianto consiste nell'apposizione nello spazio intratecale (epidurale o subaracnoideo) di un catetere radiopaco che consente la visualizzazione mediante fluoroscopia e al suo collegamento alla pompa ( peristaltica, per infusione costante o per infusione di boli singoli) alloggiata in una tasca sottocutanea ricavata solitamente a livello addominale o toracico.
La pompa impiantata viene periodicamente rifornita mediante l'introduzione di una siringa nel serbatoio attraverso un apposito setto di accesso palpabile sottocute con una procedura semplice ed eseguibile ambulatoriamente.
La caratteristica dei microinfusori di essere totalmente impiantabili, oltre a costituire una garanzia di sicurezza, contribuisce di per sé al miglioramento della qualità della vita del paziente che non è ostacolato dal sistema nello svolgimento delle sue attività quotidiane.

 

Casi clinici

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