Introduzione

Le fratture vertebrali da compressione rappresentano uno dei maggiori fattori invalidanti nella popolazione anziana e in alcune patologie ematologiche e oncologiche.

Sono causa di dolore persistente, cifosi, difficoltà respiratorie, inappetenza, ridotta qualità della vita, tutti fattori che combinati insieme alimentano una spirale negativa dalla quale il paziente osteoporotico o oncologico difficilmente si risolleva. Il risultato finale di questa spirale negativa è una mortalità incrementata di circa il 25%, come dimostrato in alcuni studi clinici recenti.

Vi sono circa 450.000 fratture osteoporotiche all’anno in Europa, (circa 40.000 in Italia), confrontate con le 160.000 fratture di anca e le 150.000 fratture di polso. Un recente studio, pubblicato su BONE, stima il costo per la comunità di una frattura osteoporotica in circa 6500 € nei primi 4 mesi.

Il trattamento classico della frattura da compressione vertebrale prevede immobilizzazione del paziente per diverse settimane ed eventuale corsetto/busto. I risultati di questo trattamento sono scadenti, appesantiscono una eventuale osteoporosi, data l’immobilizzazione, e non correggono la cifosi, lasciando quindi scoperte le conseguenze secondarie della frattura, dovute alla alterazione della biomeccanica della colonna vertebrale.

Recentemente è a disposizione un procedimento minimamente invasivo per il trattamento delle fratture vertebrali denominato Cifoplastica con Palloncino.

Cifoplastica con palloncino

La “cifoplastica percutanea” si presenta come una evoluzione della vertebroplastica.

Lo scopo dell’intervento è di ridurre e stabilizzare la frattura, ripristinare l’altezza del corpo vertebrale e correggere la deformità. Anche questa procedura è specifica per le fratture dolorose da compressione vertebrale e offre un’alternativa valida alle terapie convenzionali. La cifoplastica è un intervento minimamente invasivo per pazienti con una o più VCF causate da osteoporosi (primaria e secondaria) o lesioni osteolitiche, compreso il mieloma multiplo.

Indicazioni Cliniche Cifoplastica

• Osteoporosi severa dolorosa con depressione o frattura da carico della vertebra in contesto recente e/o sintomatico
• Tumori vertebrali dolorosi (metastasi o mieloma) cui si associa un rischio di frattura
• Angioma vertebrale sintomatico
• Fratture traumatiche del tipo A11, A12, A31, o B (in unione a strumentazione posteriore)

Controindicazioni Cifoplastica

• Assolute
  * Osteomielite nella vertebra interessata da frattura
  * Coagulopatia non correggibile (in caso di assunzione anticoagulanti, sospendere il trattamento qualche giorno prima dell’intervento)
  * Allergia ai componenti utilizzati
  * Infezioni sistemiche o locali (spondilodiscite)

• Precauzionali
  * Dolore radicolare o radiculopatia causata da sindrome compressiva non correlata alla frattura vertebrale
  * Frammento dislocato poteriormente con compromissione > 30-40% del canale vertebrale
  * Tumore esteso all’interno dello spazio epidurale
  * Compressione severa del corpo vertebrale (vertebra plana)
  * Profilassi senza evidenza di frattura acuta

La frattura traumatica acuta non rientra tra le controindicazioni della Cifoplastica, a patto di adottare l’accorgimento di utilizzare possibilmente, nei pazienti in età di crescita ossea, un preparato biologico anziché il metilmetacrilato.

Diagnosi

E’ sempre necessaria una attenta correlazione tra esami strumentali radiologici e clinica per determinare l’eziologia e il livello del dolore. Il reperto radiografico e di Risonanza Magnetica, quest’ultima utile nel valutare l’edema del corpo vertebrale, deve essere correlato alla palpazione clinica del processo spinoso che determina il dolore. La Risonanza Magnetica con sequenze STIR è la più indicata per valutare l’edema mentre può essere necessario eseguire un TAC mirata per confermare la presenza di fratture recenti nei pazienti con fratture multiple perduranti da lungo tempo. In assenza di RMN, è possibile utilizzare la TAC in unione con la scintigrafia. La conoscenza dell’età della frattura, (evento recente, in data nota, presenza di radiogrammi precedenti a breve distanza) è un fattore che potrebbe escludere la necessità della RMN.

Modalità di Esecuzione

Cifoplastica

Per l’effettuazione della cifoplastica occorre una esperienza di esecuzione di interventi sotto visione fluoroscopica e di procedure minimamente invasive e la disponibilità di una sala Operatoria o una sala di Radiologia interventistica.

La procedura, che può essere effettuata sia in anestesia generale che locale, prevede due fasi chirurgiche successive.

Nella prima fase, si raggiunge l’interno del corpo vertebrale per via transpeduncolare o extrapeduncolare attraverso uno strumento d’accesso.

Successivamente si introducono attraverso i portali creati dei dispositivi di compressione ossea gonfiabili, ovvero dei palloncini ortopedici non perforabili progettati per gonfiarsi nelle ossa spugnose. Tali dispositivi possono essere osservati con una guida immagini a raggi X poiché sono gonfiati con un mezzo di contrasto radiopaco. L’iniezione di mezzo di contrasto fa aumentare il volume del palloncino. La forza di espansione del palloncino compatta l’osso spugnoso e sposta l’osso corticale. Se l’osso sottoposto a trattamento è solo parzialmente guarito o ha una parte lesionata, l’espansione del palloncino incontrerà resistenza. La pressione che l’osso esercita sul palloncino è proporzionale alla sua resistenza all’espansione del palloncino e può essere misurata con l’indicatore della siringa di gonfiaggio. Ottenuta la riduzione della frattura, attraverso il risollevamento del piatto vertebrale crollato o la riespansione della vertebra, si procede alla cementazione attraverso Polimetilmetacrilato ad alta viscosità, introdotto con appositi strumenti. L’alta viscosità, la creazione della cavità, l’uso di strumenti di iniezione a bassa pressione e la predeterminazione del volume di cemento da iniettare, possibile attraverso gli strumenti a disposizione, rende il rischio di fughe importanti di cemento praticamente inesistente, contrariamente a quello che succede per la vertebroplastica.

La maggior parte dei pazienti che hanno usufruito di tale terapia riferiscono una cospicua e completa riduzione del dolore potendo così smettere di indossare il busto, ridurre o sospendere l’assunzione di farmaci analgesici e migliorare così la qualità della vita.

I risultati clinici visibili sui pazienti includono:

• Immediata scomparsa del dolore
• Riacquisito veloce della mobilità
• Miglioramento della qualità della vita

Dopo un intervento di cifoplastica con palloncino, il paziente deve comunque continuare il trattamento farmacologico e la terapia fisica per curare l’osteoporosi, la malattia primaria che causa le VCF.

Diversi fattori influiscono sulla capacità dei dispositivi di compressione ossei gonfiabili di ridurre una frattura: il grado di guarigione dell’osso, le condizioni dell’osso e un utilizzo ottimale dei dispositivi di compressione ossei gonfiabili.

• Grado di guarigione dell’osso. Molte fratture causate dall’osteoporosi non cedono immediatamente, ma gradualmente, con periodi di cedimento e di recupero in un arco di 6-18 mesi. È possibile che le VCF osteoporotiche dolorose non vengano diagnosticate per uno o più mesi e che un paziente debba attendere ulteriormente prima di essere sottoposto a un intervento di cifoplastica. Il grado di possibile riduzione di una frattura dipende quindi dalla componente acuta della frattura. Per massimizzare la riduzione di una frattura è importante effettuare l’intervento il più presto possibile dopo che ci si è procurati la frattura.
•  Condizioni delle ossa: Non è possibile stabilire se il palloncino potrà ridurre un frattura osteoporotica unicamente in base al tempo trascorso dalla frattura iniziale. Vi sono vari processi, tra cui la non-unione, che possono ritardare la riduzione di una frattura per mezzo di un palloncino. Uno strumento importante per valutare le probabilità che una frattura ossea possa essere ridotta con un palloncino è l’MRI. L’MRI rivela la presenza di edemi locali. I segnali più intensi indicano la presenza di una frattura attiva.
• Utilizzo ottimale dei dispositivi di compressione ossei gonfiabili : Per una corretta riduzione delle fratture, i palloncini vanno posti nel corpo vertebrale per evitare che il gonfiaggio non venga interrotto prematuramente per contatto con la parete corticale. Vengono utilizzati 2 dispositivi di compressione ossei gonfiabili per massimizzare le possibilità di ridurre la frattura. Il motivo di questo approccio transpediculare bilaterale è che il volume di 2 palloncini gonfiati è maggiore di quello di un solo palloncino. Inoltre questa tecnica consente anche di ottenere un vera riduzione “en masse” attraverso la linea centrale del corpo vertebrale.